El proceso degenerativo normal de la columna con la edad conlleva la deformación y aumento de tamaño de algunas de las estructuras que conforman el canal raquídeo, afectando a su calibre. La estenosis de canal lumbar es la disminución del diámetro del conducto por el que descienden las raíces nerviosas hacia los miembros inferiores y zona perineal. Estos cambios pueden desencadenar síntomas incapacitantes y en este artículo vamos a abordar los mecanismos causales y las consecuencias clínicas en la población de mayor edad y también daremos una visión terapéutica amplia, tanto desde el punto de vista conservador como sobre las posibilidades quirúrgicas.
Los elementos estructurales que más influyen en la estenosis de canal lumbar por la degeneración causada por la edad son las articulaciones interapofisarias (facetas) y el ligamento amarillo. Las facetas se deforman y van aumentando su tamaño en un intento de mejorar la estabilidad del sistema. Podríamos concluir que el origen de todo este proceso está en una inestabilidad previa muy favorecida por la pérdida de la turgencia del disco intervertebral y por la laxitud de ligamentos, que es más propia del sexo femenino y explicaría la mayor prevalencia de algunas formas de estenosis de canal lumbar en las mujeres, como la estenosis porespondilolistesis degenerativa. Por la misma razón, el ligamento amarillo tiede a engrosarse para mejorar la estabilidad.
En este proceso, no cabe duda de que el abultamiento del disco hacia la zona del canal raquídeo ocasionado por su pérdida de hidratación y de su capacidad de carga, influye también en el proceso de estenosis, pero la razón más prevalente es la hipertrofia de los elementos antes refereidos: facetas y ligamento amarillo. Por último, hay algunos casos en que el aumento de volumen de la grasa protectora que envuelve el saco dural, puede ser un factor muy relevante, como veremos más adelante, en lo que se denomina lipomatosis epidural espinal (SEL).
El aumento de volumen de todos estos elementos conduce a la ocupación del espacio del canal raquídeo, que originalmente estaba destinado al paso de las raíces nerviosas desprendidas de la médula en su curso hacia los miembros inferiores y región perineal. Este conjunto de raíces es conocido como cola de caballo o cauda equina del que puedes leer más en este artículo del blog.
Las raíces de la cola de caballo constituyen el cableado neural que recoge la sensibilidad de miembros inferiores y región pélvica baja a la vez que envía las señales nerviosas de acción para las extremidades inferiores, los esfínteres urinario y anal y el músculo detrusor de la vejiga. Por tanto, los síntomas de cualquier lesión situada en esta región van a estar relacionados con cualquiera de estos sistemas.
Clasificación cuantitativa de Schizas
La clasificación en grados propuesta por Schizas en 2010, nos permite comunicar la gravedad de la estenosis de canal lumbar de una manera sencilla. El grado A es la normalidad, pero el grado B, aunque ya muestra los primeros signos de apelmazamiento de las raíces nerviosas, rara vez requiere descompresión quirúrgica.
Como se observa en el grado C, no sólo son las estructuras óseas y ligamentarias las que ocasionan la compresión del saco dural, sino también un aumento del volumen de grasa epidural dentro del canal, pero fuera del saco. Este acúmulo de grasa ha sido estudiado también para intentar relacionarlo con la obesidad o el carácter de la dieta, existiendo claros indicios de correlación con la grasa visceral. En algún caso publicado se observa la clara mejoría tras una dieta de adelgazamiento.
Síndrome del escaparate: la manifestación sintomática de la estenosis de canal lumbar
El principal signo de alarma de que la estenosis de canal lumbar está empezando a suponer un problema médico es la aparición de claudicación en la marcha; en nuestro caso, la claudicación neurógena, para distinguirla de la claudicación vascular, que es la otra razón por la que las piernas pueden demandar que nos detengamos al caminar determinada cantidad de metros. La diferenciación entre ambas causas no suele ser difícil de hacer, tanto por pruebas médicas como incluso por determinados signos clínicos. Por ejemplo, en la claudicación de origen vascular (falta de riego en las piernas) el síntoma es peor al subier rampas o escaleras, mientras que en la de origen neurógeno es peor al bajar, por el mayor cierre del canal que se produce en posturas de extensión lumbar (tendemos a echarnos hacia atrás al bajar y hacia delante al subir).
En ambos casos, la claudicación se conoce como síndrome del escaparate, porque tras determinada cantidad de metros o de tiempo caminando, las piernas empiezan a doler o a tener una sensación opresiva que se alivia en cuanto dejamos de solicitarles el esfuerzo de caminar. De esta manera, es muy fácil disimular la crisis haciendo pausas en los escaparates. En el caso neurógeno, la mejoría aún es más rápida si el paciente se sienta o se coloca en cuclillas, porque se trata de posiciones de flexión en las que el canal se abre mucho más.
Característicamente, el dolor de claudicación neurógena de la estenosis de canal lumbar nunca aparece en reposo. ¿Por qué fracasan las piernas sólamente durante el esfuerzo? El problema es la red microcapilar que nutre a los nervios de la cola de caballo. Estos vasos, en condiciones normales, modifican su capacidad de flujo según las necesidades. Cuando los nervios están a pleno rendimiento enviando señales a la musculatura de las piernas para caminar, las necesidades de oxígeno son mayores y el flujo aumenta. En la estenosis de canal lumbar la presión que existe entre las propias raíces nerviosas, impide un aumento correcto de este flujo y los nervios detienen la transmisión, apareciendo los síntomas.
Tratamientos conservadores en la estenosis de canal lumbar
Las terapias de tipo conservador sólo son efectivas en casos de estenosis moderada. Por ejemplo, las dietas de adelgazamiento, además de disminuir el esfuerzo que requieren las piernas para transportar el cuerpo, también puden disminuir el volumen de grasa epidural en el canal raquídeo, mejorando el diámetro del mismo. También algunos ejercicios que reeduquen la postura lumbar hacia una retroversión pélvica, pueden mejorar la clínica, ya que la retroversión se acompaña de flexión lumbar y por tanto de un retensado de ligamentos amarillos que aumenta el calibre del canal. Sin embargo, en los casos más extremos de estenosis de canal lumbar nada de esto va a cambiar el diámetro.
Una opción transitoria, aunque en muchas ocasiones de larga duración, son las infiltraciones epidurales. En algunos casos, existe un componente inflamatorio añadido al elemento compresivo, que puede mejorar con una infiltración de corticoides epidurales. La duración del efecto satisfactorio de una inyección de este tipo puede tener un gran valor diagnóstico, ya que una duración breve del alivio nos indica que la situación es más grave y está requiriendo ya cirugía.
Cirugía en la estenosis de canal lumbar
La cirugía en la estenosis de canal lumbar es, por lo general, altamente resolutiva. Dependiendo de cada caso y a criterio de cada cirujano, las alternativas quirúrgicas con muy variadas. El objetivo fundamental debe ser la descompresión del canal, pero en algunos casos, si se determina que la inestabilidad ha sido un desencadenante de mucha relevancia en la aparición de la estenosis de canal lumbar, puede ser necesario asociar algún tipo de implante estabilizador.
El gesto descompresivo puede realizarse de varias maneras. La más clásica y agresiva es la laminectomía, que consiste en extirpar todo el arco posterior y los ligamentos amarillos en todos los niveles afectados. Este abordaje tan clásico es hoy en día casi residual y ha sido sustituido por alternativas progresivamente más conservadoras como la flavectomía completa, que extirpa la totalidad del ligamento amarillo y rebaja el grosor interno de los arcos posteriores y las facetas, preservando todo el aparato ligamentario inter y supraespinoso en favor de una mejor estabilidad. Una evolución aún menos agresiva es la flavectomía over-the-top, que sólo requiere un abordaje unilateral, consiguiéndose descomprimir ambos lados del canal pero accediendo por un solo lado. Al preservar intacto el músculo multífido del otro lado, los tiempos de recuperación mejoran notablemente. Por supuesto, en los casos de estenosis de un solo lado (receso lateral) sólo es necesario la descompresión selectiva de la zona afectada.
La evolución técnica hacia lo mínimamente invasivo, ha permitido a los ciujanos de columna introducir la endoscopia en el tratamiento de la estenosis de canal lumbar. La descompresión endoscópica de una estenosis de canal lumbar o flavectomía endoscópica es ahora posible gracias a instrumental específico, que permite reproducir el gesto de la flavectomía over-the-top sin despegar siquiera un lado de la musculatura.
En cuanto a la necesidad de instrumentación rígida o elástica en los casos de estenosis de canal lumbar asociados a inestabilidad segmentaria, que ha sido un clásico acompañando a una técnica tan destructiva como la laminectomía clásica, está siendo limitado cada vez más a casos con deformidades asociadas, ya que para la estenosis de canal lumbar común, la evidencia científica de alta calidad demuestra que con técnicas moderadamente respetuosas con los elementos posteriores, como las mencionadas, no está justificado utilizar instrumentaciones, incluso en casos con espondilolistesis degenerativa, que clásicamente se ha considerado un signo de inestabilidad severa (Fösth et al., Fei-Long et al., Austevoll et al.)
