En la cirugía de fusión lumbar por vía posterior, el objetivo es conseguir la soldadura biológica entre dos o más vértebras, mediante la inducción del crecimiento de puentes óseos entre ellas. Para activar esta función natural del cuerpo, la de crear nuevo hueso, y conseguir fusionar las vértebras, es necesario cumplir con varios requisitos:
- Superficies óseas decorticadas (sin corteza y mostrando el hueso interno sangrante) de cada pieza que prestendamos fusionar, cercanas o en contacto entre sí
- Si las superficies no están en contacto directo entre sí, el espacio que las separa debe rellenarse con injerto óseo (extraido del propio paciente o de banco de hueso) o bien con sustancias conductoras o inductoras de la osteogénesis (cerámicas porosas o factores de crecimiento óseo)
- Bloquear el movimiento entre las piezas óseas durante al menos todo el tiempo que tarde en formarse el puente óseo
Para conseguir estos requisitos, la primera necesidad de la cirugía implica exponer las estructuras de interés. La exposición por vía posterior de la columna vertebral implica asumir daños a tejidos que no no están enfermos de pos sí, como la musculatura, las cápsulas articulares o algunos ligamentos. El siguiente paso es fracturar las superficies óseas de interés para dejar el hueso interno expuesto. Cuando se va a utilizar ijerto del propio paciente, hay que extraerlo de alguna zona donante diferente o bien utilizar sustitutos artificiales. Finalmente, hay que inmovilizar la zona.
A principios del siglo XX era muy común inmovilizar a los pacientes después de la cirugía con lechos de escayola y reposo o bien con corsés rígidos durante unos meses. En la segunda mitad del siglo XX ya se usaban dispositivos de fijación interna, como barras sujetas con alambres o, ya hacia los 80, tornillos pediculares.
Sin embargo, con el desarrollo de la industria del implante médico y las técnicas de abordaje quirúrgico, se buscó minimizar el daño a todos esos tejidos sanos que no intervienen realmente en la fusión del hueso, con el fin de acelerar la recuperación y mejorar el pronóstico a largo plazo. Ahora bien: cualquier técnica que se haya desarrollado para ser mínimamente invasiva no puede hacerlo a costa de abandonar cualquiera de los 3 requisitos mencionados al inicio. De lo contrario, el fracaso de la cirugía de fusión lumbar está casi garantizado.
Cirugía Abierta: La Técnica Convencional
La cirugía abierta ha sido durante mucho tiempo el enfoque convencional en procedimientos espinales. Implica una incisión más amplia en la piel y el despegamiento extenso de la musculatura para acceder a la columna vertebral. En los abordajes más clásicos la exposición de la vértebra llega hasta su extremo más lateral, la punta de la apófisis transversa.. Esto pone con frecuencia en riesgo el aporte vascular y nervioso de los músculos paraespinales, favoreciendo la atrofia y fibrosis a medio plazo. Esta degeneración muscular destruye uno de los elementos más estabilizadores de la espalda, la musculatura, desfavoreciendo la recuperación y ocasionando futuros problemas por falta de estabilidad activa. Es una técnica efectiva, pero debido al intenso traumatismo que causa va cediendo terreno en favor de opciones menos agresivas.
Cirugía Mini Abierta: menos traumática y sin cambios en la técnica
Esta modalidad de cirugía de fusión lumbar únicamente requiere un cambio en el tipo de separadores utilizados por el cirujano. Además se realiza lado a lado, en lugar de separando a tensión ambos lados de la musculatura a la vez (como en el procedimiento clásico). Además, la exposición vertebral no requiere exponer el proceso transverso, con lo cual se preserva la vascularización e intervación de los músculos. La fusión se circunscribe a las articulaciones interapofisarias (facetas), precisando una cantidad de injerto pequeña para su fusión, al contrario que para la fusión de los espacios intertransversos de los abordajes clásicos, que requieren enormes cantidades de injerto. Con esta visión, el traumatismo muscular es mucho menor, la recuperación más rápida y la funcionalidad del músculo a medio plazo es normal. Evitar el excesivo tiempo de uso de separadores reduce mucho el traumatismo muscular, algo que el simple hecho de intervenir un lado cada vez mientras el otro lado no sufre la tensión del separador no afecta en nada al tiempo quirúrgico. Aunque se requiere abrir la espalda, la longitud de las cicatrices es mucho menor, dado que los separadores empleados necesitan mucho menos espacio.
Cirugía Mínimamente Invasiva: La Opción Menos Traumática
La cirugía mínimamente invasiva (MIS) es el enfoque menos agresivo de todos. Los implantes se colocan en las vértebras por medio de pequeñas incisiones en la piel y creando espacios dilatados entre las fibras musculares sin cortarlas, de manera que el sangrado es mínimo y el daño al músculo también. Para ello se utilizan dilatadores tubulares concéntricos de diámetro creciente hasta conseguir un espacio suficiente para introducir los tornillos.
Para el acceso al espacio discal se utilizan separadores que pueden ser tubulares o de valvas distractoras, ya que el espacio necesario para las maniobras intradiscales requiere control visual y maneo de instrumentos, por tanto mayor diámetro dell canal de trabajo. Aún así, mucho menos espacio que el empleado en cirugías abiertas.
El objetivo: una fusión lumbar exitosa
Independientemente del enfoque quirúrgico, el objetivo principal es lograr una fusión espinal exitosa y una estabilización adecuada de la columna vertebral. Esto implica la colocación precisa de implantes y de los injertos óseos para promover la consolidación de la columna y prevenir la recurrencia de los síntomas.
Elección del Enfoque: Personalizado para el Paciente
La elección del enfoque quirúrgico depende de las características específicas del paciente y la naturaleza de su afección espinal. El objetivo final es lograr los mejores resultados clínicos posibles, adaptando la técnica quirúrgica a las necesidades individuales de cada paciente.
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El Dr. Ferrández Sempere es un profesional cercano y su amplia experiencia en todo tipo de abordajes a la columna vertebral, elimina el sesgo de selección en la técnica, que en ocasiones impide aprovecharse de las ventajas de intervenciones menos habituales como los abordajes anteriores, mínimamente invasivos o endoscópicos o de otros enfoques conservadores como técnicas de medicina regenerativa o del dolor. No dude en tomar la decisión de una Segunda Opinión médica.
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