La Descompresión Lumbar «Over-the-Top»: Evolución, Técnica y Evidencia en la Era de la Cirugía Mínimamente Invasiva

Antes de adentrarnos en la descompresión lumbar over-the-top, la version mínimamente invasiva de la laminectomía lumbar clásica para la estenosis de canal, es preciso conocer con el máximo detalle los conceptos anatómicos implicados.

1. Fundamentos Anatómicos y Clasificación de la Estenosis de Canal Lumbar

1.1 Anatomía Quirúrgica Crítica del Canal Lumbar

La comprensión de la cirugía descompresiva lumbar exige un conocimiento profundo de la anatomía tridimensional del canal espinal y sus subregiones críticas. Estas estructuras no solo definen los límites del espacio neural, sino que también dictan la estrategia quirúrgica y los objetivos de la descompresión. El canal lumbar se divide en tres zonas de importancia quirúrgica primordial: el canal central, el receso lateral y el foramen neural.

El canal central es el conducto principal que alberga el saco dural, el cual contiene las raíces nerviosas de la cola de caballo y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Su morfología normal es típicamente redondeada u ovalada. Sin embargo, existen variaciones anatómicas, como el canal en forma de trébol, que por su configuración intrínseca predisponen a un mayor riesgo de estenosis sintomática con cambios degenerativos mínimos. Los criterios morfométricos clásicos, aunque de relevancia clínica decreciente, establecen que un diámetro anteroposterior (AP) del canal óseo inferior a 10 mm se considera estenosis absoluta, mientras que un área de sección transversal (CSA, por sus siglas en inglés) inferior a 100 mm2 se considera estenosis relativa, y un valor crítico se sitúa en torno a los 77 mm2.

Anatomía lumbar en la descompresión over-the-top

El receso lateral o región antral, representa una de las zonas anatómicamente más complejas y clínicamente más relevantes. Se define como el espacio virtual situado justo medial al pedículo, delimitado anteriormente por el borde posterior del cuerpo vertebral y el disco intervertebral, posteriormente por la faceta articular superior, y lateralmente por el pedículo. Este estrecho pasaje es la «puerta de entrada» al foramen neural y es el lugar donde la raíz nerviosa descendente (transversal) puede ser comprimida antes de salir por el foramen del nivel inferior. La estenosis del receso lateral es una causa principal de sintomatología radicular (ciática) y su descompresión adecuada es un objetivo fundamental de la cirugía. Los criterios cuantitativos sugieren estenosis cuando el diámetro AP del receso es inferior a 3 mm.

El foramen neural, o agujero de conjunción, es el túnel óseo a través del cual la raíz nerviosa emergente sale del canal espinal. Está delimitado superior e inferiormente por los pedículos de las vértebras adyacentes, anteriormente por el cuerpo vertebral y el disco, y posteriormente por la articulación facetaria y el ligamento amarillo. La estenosis foraminal implica una compresión de la raíz nerviosa dentro de este túnel, a menudo causada por una combinación de pérdida de altura discal, hipertrofia facetaria y protrusión discal foraminal.

Finalmente, las estructuras estabilizadoras posteriores son de vital importancia. Este complejo incluye la apófisis espinosa, los ligamentos supraespinoso e interespinoso (que forman la «banda de tensión posterior»), las láminas, las articulaciones facetarias con sus cápsulas y el ligamento amarillo (ligamentum flavum). La preservación de estas estructuras es el pilar de la cirugía mínimamente invasiva, ya que su sacrificio, como ocurre en la laminectomía tradicional, puede conducir a inestabilidad segmentaria iatrogénica.

ligamenta lumbaria La Descompresión Lumbar "Over-the-Top": Evolución, Técnica y Evidencia en la Era de la Cirugía Mínimamente Invasiva

1.2 Fisiopatología de la Compresión Neural en la Enfermedad Degenerativa

La estenosis del canal lumbar raramente es el resultado de un único factor. Más bien, es la culminación de un proceso multifactorial conocido como la «cascada degenerativa». Este proceso interconectado de eventos patológicos reduce progresivamente el espacio disponible para las estructuras neurales.

El evento iniciador suele ser la degeneración del disco intervertebral. Con la edad, el núcleo pulposo pierde su contenido de agua y proteoglicanos, lo que disminuye su capacidad para distribuir las cargas axiales de manera uniforme. Esta deshidratación conduce a una pérdida de altura discal y al abombamiento o protrusión del anillo fibroso hacia el interior del canal espinal. En casos más severos, pueden producirse hernias discales, donde el material del núcleo se extruye y comprime directamente el saco dural o las raíces nerviosas.

La pérdida de altura discal transfiere una mayor carga a las articulaciones facetarias posteriores. Esta sobrecarga crónica induce cambios artrósicos, análogos a los de otras articulaciones sinoviales como la rodilla o la cadera. El cartílago articular se desgasta, y el hueso subcondral reacciona con esclerosis e hipertrofia, formando osteofitos (espolones óseos). Estos osteofitos, que se proyectan desde las facetas articulares superior e inferior, son una causa principal de estrechamiento del canal central y, de manera crítica, del receso lateral, donde pueden comprimir directamente la raíz nerviosa transversal.

Simultáneamente, el ligamento amarillo, una estructura elástica que conecta las láminas vertebrales adyacentes, sufre cambios degenerativos. Con el tiempo, pierde sus fibras elásticas, se engrosa (hipertrofia) y se pliega hacia el interior del canal durante la extensión de la columna. Esta hipertrofia del ligamento amarillo es un contribuyente fundamental a la compresión posterior del saco dural y es una de las principales dianas de la cirugía descompresiva. La combinación de la protrusión discal anterior, la hipertrofia facetaria lateral y la hipertrofia del ligamento amarillo posterior crea una constricción circunferencial del canal espinal, dando lugar a los síntomas de la estenosis.

1.3 El Concepto de Flavectomía: Un Paso Quirúrgico Indispensable

La flavectomía es el procedimiento quirúrgico que consiste en la resección, parcial o total, del ligamento amarillo (en latín, ligamentum flavum). Este paso es fundamental y prácticamente universal en todas las técnicas de descompresión lumbar por vía posterior, ya sean abiertas, microquirúrgicas o endoscópicas.

El objetivo de la flavectomía es eliminar la fuente de compresión posterior sobre el saco dural y las raíces nerviosas. Dado que la hipertrofia de este ligamento es uno de los componentes patológicos clave en la estenosis degenerativa, su extirpación es esencial para lograr una descompresión neural efectiva. La flavectomía se realiza habitualmente en conjunto con una laminotomía (la creación de una ventana en la lámina ósea) para obtener acceso al canal espinal. Una vez que se reseca el ligamento amarillo, el cirujano puede visualizar directamente el saco dural, la raíz nerviosa y, si es necesario, el disco intervertebral para realizar una discectomía.

Históricamente, el concepto de flavectomía unilateral fue descrito como una técnica para abordar hernias discales a través de un acceso limitado, demostrando que era posible lograr la descompresión de la raíz nerviosa con una menor agresión quirúrgica, lo que se traducía en menos molestias postoperatorias y una estancia hospitalaria más corta. Esta idea de lograr un objetivo quirúrgico a través de un corredor mínimo es la precursora directa de las técnicas más avanzadas, como la descompresión bilateral a través de un abordaje unilateral («over-the-top»), donde la flavectomía no solo se realiza en el lado del abordaje (ipsilateral) sino también en el lado opuesto (contralateral).

1.4 Clasificación Morfológica de la Estenosis en Resonancia Magnética: La Clasificación de Schizas

El diagnóstico y la planificación quirúrgica de la estenosis lumbar dependen en gran medida de los estudios de imagen, siendo la resonancia magnética (RM) la modalidad de elección. Durante décadas, el diagnóstico radiológico se basó en criterios cuantitativos, como la medición del diámetro AP o el área de sección transversal del saco dural. Sin embargo, la práctica clínica demostró una correlación deficiente entre estas mediciones y la gravedad de los síntomas del paciente, con una superposición significativa entre individuos sintomáticos y asintomáticos. Un hallazgo anatómico de estrechamiento no equivale necesariamente a un síndrome clínico.

estenosis ideal para cirugía over-the-top

Para abordar esta limitación, en 2010, Schizas y colaboradores propusieron una clasificación cualitativa basada en la morfología del saco dural en las imágenes de RM axiales ponderadas en T2. Este sistema no se centra en las dimensiones del canal, sino en la consecuencia funcional de la estenosis: la relación entre las raicillas nerviosas y el líquido cefalorraquídeo (LCR) circundante. Al evaluar el grado de obliteración del LCR y la agregación de las raíces nerviosas, la clasificación de Schizas intenta reflejar de manera más fidedigna el grado de compresión neural real. Ha demostrado tener una fiabilidad inter e intraobservador de moderada a sustancial, especialmente entre cirujanos experimentados, y se considera una herramienta útil para la comunicación clínica y la toma de decisiones quirúrgicas.

Tabla 1. Clasificación de Schizas para la Estenosis de Canal Lumbar Central (Basada en RM Axial T2)

Grado	Descripción Morfológica	Implicación Clínica
A	Nula/Leve: LCR claramente visible.	Baja probabilidad de requerir cirugía.
A1	Raicillas dorsales (<50% del saco).
A2	Raicillas dorsales en herradura.
A3	Raicillas dorsales (>50% del saco).
A4	Raicillas centrales.
B	Moderada: Raicillas ocupan todo el saco pero son individualizables (aspecto «granulado»).	Probabilidad intermedia de requerir cirugía.
C	Severa: No se reconocen raicillas ni LCR. Grasa epidural posterior presente.	Alta probabilidad de fracaso del tratamiento conservador y necesidad de cirugía.
D	Extrema: No se reconocen raicillas ni LCR. Ausencia de grasa epidural posterior.	La más alta probabilidad de requerir intervención quirúrgica.

schizas klassifikation La Descompresión Lumbar "Over-the-Top": Evolución, Técnica y Evidencia en la Era de la Cirugía Mínimamente Invasiva

La relevancia clínica de esta clasificación radica en su valor pronóstico. Los pacientes con estenosis de grado C o D tienen una mayor probabilidad de fracasar con el tratamiento conservador y, por lo tanto, es más probable que requieran una intervención quirúrgica para aliviar sus síntomas. Por el contrario, los grados A y B se asocian con una menor probabilidad de necesitar cirugía. Este sistema, por tanto, ayuda a cerrar la brecha entre el hallazgo radiológico y la manifestación clínica, guiando al cirujano hacia una decisión terapéutica más informada.

2. La Evolución de la Cirugía Descompresiva: Un Viaje Hacia la Mínima Invasión

La historia de la cirugía descompresiva lumbar no es una serie de invenciones aisladas, sino una narrativa de progreso continuo, donde cada nueva técnica surgió como una solución directa a las limitaciones de su predecesora. Este viaje evolutivo refleja un principio rector fundamental en la cirugía de columna moderna: lograr una descompresión neural efectiva con una preservación máxima de las estructuras anatómicas que garantizan la estabilidad espinal.

2.1 El Estándar de Oro Histórico: La Laminectomía Descompresiva Abierta

La laminectomía descompresiva abierta fue el primer procedimiento quirúrgico estandarizado para tratar la compresión neural en el canal lumbar. La técnica consiste en la extirpación completa de las estructuras posteriores de la vértebra, incluyendo la apófisis espinosa, ambas láminas y los ligamentos interespinoso y supraespinoso, con el fin de ampliar el canal espinal y aliviar la presión sobre el saco dural y las raíces nerviosas.

El origen de la laminectomía es un tema de debate histórico. Algunas fuentes atribuyen la primera intervención a H.J. Cline en 1814, aunque con un resultado fallido. Otras citan a A.G. Smith en 1829 , mientras que la primera laminectomía exitosa documentada a menudo se atribuye a Sir Victor Horsley en 1887. A pesar de su eficacia para descomprimir las estructuras neurales, la laminectomía abierta presentaba una limitación inherente y significativa: su naturaleza desestabilizadora. Al resecar la banda de tensión posterior, se alteraba la biomecánica de la columna, lo que podía provocar inestabilidad segmentaria iatrogénica, dolor lumbar crónico postoperatorio y, en un número considerable de casos, la necesidad de una segunda cirugía para realizar una fusión espinal. Fue precisamente este problema el que impulsó la búsqueda de alternativas menos invasivas.

2.2 La Revolución Microscópica: Microdiscectomía y Laminotomía

La década de 1970 marcó un punto de inflexión con la introducción del microscopio quirúrgico en la cirugía de columna. Esta innovación tecnológica permitió a los cirujanos trabajar con una magnificación e iluminación superiores a través de incisiones mucho más pequeñas, cambiando radicalmente el paradigma de la descompresión.

La microdiscectomía lumbar (MLD), descrita de forma independiente en 1977 por los neurocirujanos Mahmut Gazi Yaşargil en Suiza y Wolfhard Caspar en Alemania, y popularizada en Estados Unidos por Williams en 1978, se convirtió rápidamente en el nuevo estándar de oro para el tratamiento de la hernia discal lumbar. En lugar de una laminectomía completa, la MLD utiliza un abordaje más limitado que implica una laminotomía (la creación de una pequeña ventana en la lámina) y una flavectomía para acceder al canal espinal. Este enfoque preserva la mayor parte de la anatomía ósea y ligamentaria posterior, manteniendo la integridad de la banda de tensión y reduciendo drásticamente el riesgo de inestabilidad postoperatoria. La MLD demostró reducir el tiempo quirúrgico, la morbilidad y el tamaño de la incisión, permitiendo una recuperación más rápida del paciente.

2.3 El Principio de la Preservación Estructural: La Laminotomía Unilateral para Descompresión Bilateral («Over-the-Top»)

La laminotomía unilateral para descompresión bilateral, comúnmente conocida como técnica «over-the-top», representa la siguiente evolución lógica en la búsqueda de la mínima invasión. Si la micro-laminotomía resolvía el problema de la inestabilidad de la laminectomía abierta, la técnica «over-the-top» buscaba resolver la necesidad de una disección muscular bilateral para tratar una patología bilateral.

over the top tubular La Descompresión Lumbar "Over-the-Top": Evolución, Técnica y Evidencia en la Era de la Cirugía Mínimamente Invasiva

El concepto es elegante en su simplicidad: a través de un único abordaje unilateral, el cirujano primero descomprime el lado ipsilateral (el lado del abordaje). Luego, inclinando el microscopio o el endoscopio, se trabaja por debajo de la base de la apófisis espinosa («pasando por encima de la cima«) para resecar la porción contralateral del ligamento amarillo y realizar una laminotomía en la lámina contralateral. De este modo, se logra una descompresión bilateral completa del saco dural y de ambos recesos laterales a través de una única incisión y con una disección muscular unilateral.

La ventaja biomecánica fundamental de esta técnica es la preservación completa de la apófisis espinosa, el complejo ligamentario interespinoso/supraespinoso y toda la musculatura paravertebral del lado contralateral. Esto confiere una estabilidad segmentaria significativamente mayor en comparación con los abordajes bilaterales, lo que es especialmente crucial en pacientes con espondilolistesis degenerativa preexistente.

2.4 La Frontera Endoscópica: Abordajes Percutáneos

La última frontera en la cirugía de columna mínimamente invasiva es la endoscopia. Sus orígenes se remontan a los años 70 con los trabajos pioneros de Hijikata sobre la nucleotomía percutánea y de Parviz Kambin sobre los abordajes percutáneos al disco. Un hito crucial fue la descripción del «triángulo de Kambin» en 1990, una zona de trabajo segura delimitada por la raíz nerviosa emergente, la raíz descendente y el platillo vertebral, que abrió la puerta al abordaje transforaminal percutáneo.

kambin La Descompresión Lumbar "Over-the-Top": Evolución, Técnica y Evidencia en la Era de la Cirugía Mínimamente Invasiva

En las décadas siguientes, pioneros como Anthony Yeung, con su sistema YESS (Yeung Endoscopic Spine System), y Sebastian Ruetten, con el desarrollo de la técnica «full-endoscopic» tanto interlaminar como transforaminal, llevaron la endoscopia a la vanguardia. Ruetten y su equipo demostraron en estudios prospectivos y aleatorizados que la descompresión endoscópica podía lograr resultados clínicos equivalentes a la microcirugía, pero con una morbilidad aún menor, menos dolor postoperatorio y una recuperación más rápida. Inicialmente utilizada para hernias discales, la endoscopia ha expandido sus indicaciones para tratar eficazmente la estenosis central, de receso lateral y foraminal, e incluso para asistir en procedimientos de fusión. La técnica «over-the-top» también puede realizarse de forma completamente endoscópica, representando la cúspide actual del principio de mínima invasión.

Tabla 2. Hitos Clave en la Evolución de la Cirugía Descompresiva Lumbar

Década/Año	Hito Técnico	Pionero(s) Clave	Contribución Principal
1800s	Laminectomía Abierta	H.J. Cline / V. Horsley	Primera técnica para la descompresión neural directa, aunque con alta morbilidad e inestabilidad iatrogénica.
1970s	Microdiscectomía / Laminotomía	M.G. Yaşargil / W. Caspar (1977)	Introducción del microscopio quirúrgico. Preservación de la estabilidad posterior, reduciendo la necesidad de fusión.
1990	Definición del Triángulo de Kambin	Parviz Kambin	Establecimiento de un corredor anatómico seguro para el abordaje transforaminal percutáneo.
1990s-2000s	Laminotomía Unilateral para Descompresión Bilateral («Over-the-Top»)	(Evolución técnica)	Descompresión bilateral completa con abordaje unilateral, preservando la línea media y las estructuras contralaterales.
1990s-2000s	Cirugía Endoscópica de Columna («Full-Endoscopic»)	Anthony Yeung / Sebastian Ruetten	Máxima minimización del trauma tisular con abordajes percutáneos, logrando resultados equivalentes a la microcirugía.

3. La Técnica «Over-the-Top»: Principios, Ventajas y Aplicación Clínica

La técnica de laminotomía unilateral para descompresión bilateral, o «over-the-top», no es simplemente una versión más pequeña de una cirugía abierta; representa un cambio fundamental en la filosofía quirúrgica. Encarna el principio de lograr la máxima descompresión neural con la mínima desestabilización biomecánica. Este enfoque se ha consolidado como un punto óptimo en la curva de innovación, combinando la eficacia probada de la descompresión bilateral con el perfil de seguridad de un procedimiento mínimamente invasivo.

3.1 Descripción Quirúrgica Detallada

El procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono sobre un marco que permite la flexión lumbar, lo que abre los espacios interlaminares. La localización del nivel se confirma mediante fluoroscopia.

Abordaje y Dilatación Muscular: Se realiza una pequeña incisión paraespinosa (típicamente de 18 a 22 mm) en el lado de la sintomatología predominante o más severa. En lugar de cortar la fascia y disecar el músculo paravertebral del hueso, se utiliza un sistema de retractores tubulares secuenciales (como el sistema METRx, introducido en 1997). Estos dilatadores separan las fibras musculares a lo largo de su plano natural, minimizando el trauma, la denervación y el sangrado. Finalmente, se coloca un retractor tubular que proporciona un corredor de trabajo iluminado directamente sobre la lámina.
Descompresión Ipsilateral: Bajo magnificación con un microscopio quirúrgico o un endoscopio, se identifican los bordes de las láminas superior e inferior. Se realiza una laminotomía en el lado del abordaje, resecando el borde inferior de la lámina superior y el borde superior de la lámina inferior. A continuación, se realiza una flavectomía, extirpando el ligamento amarillo ipsilateral. Esto expone el saco dural y la raíz nerviosa descendente de ese lado, que se liberan de cualquier compresión.
Descompresión Contralateral («Over-the-Top»): Este es el paso crucial de la técnica. Se inclina la mesa de operaciones alejándola del cirujano y se angula el microscopio o endoscopio hacia la línea media. Trabajando por debajo de la base de la apófisis espinosa, se utiliza una fresa de alta velocidad para resecar la porción ventral de la base de la apófisis espinosa y el ligamento interespinoso, creando un túnel hacia el lado contralateral. Se identifica y reseca la porción contralateral del ligamento amarillo. Finalmente, se realiza una laminotomía en el borde inferior de la lámina contralateral, exponiendo y descomprimiendo completamente el receso lateral y el saco dural de ese lado. Se utiliza un palpador para confirmar la descompresión completa de la raíz contralateral. Una variante avanzada, la técnica de «slalom», aplica este principio para descomprimir múltiples niveles de forma alterna a través de una única incisión, moviendo el retractor tubular a los niveles adyacentes según sea necesario.

3.2 Ventajas Biomecánicas y Clínicas (Cirugía Mínimamente Invasiva – MIS)

Las ventajas de la técnica «over-the-top» y de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) en general son sustanciales y están bien documentadas en la literatura.

Preservación de la Estabilidad Espinal: Este es el beneficio más importante. Al preservar intacta la apófisis espinosa, el complejo ligamentario interespinoso/supraespinoso y toda la musculatura paravertebral del lado contralateral, la técnica mantiene la integridad de la banda de tensión posterior. Esto es crucial para prevenir la inestabilidad iatrogénica y es especialmente beneficioso en pacientes con espondilolistesis degenerativa preexistente, ya que reduce significativamente el riesgo de progresión del deslizamiento postoperatorio.
Reducción del Daño Tisular: La dilatación muscular en lugar de la disección subperióstica minimiza el daño al músculo multífido, lo que se traduce en una menor atrofia y denervación muscular postoperatoria. Esto conduce a una disminución significativa del dolor de espalda postoperatorio, una menor pérdida sanguínea intraoperatoria y una recuperación funcional más rápida.
Beneficios Clínicos Generales: Los pacientes sometidos a MIS, como la descompresión «over-the-top», experimentan estancias hospitalarias más cortas, una menor necesidad de analgésicos opioides en el postoperatorio y un menor riesgo de infecciones de la herida quirúrgica en comparación con la cirugía abierta tradicional.

3.3 Evidencia Clínica y Resultados

La superioridad de la descompresión mínimamente invasiva sobre los abordajes abiertos tradicionales está respaldada por evidencia de alto nivel. Un metaanálisis sistemático de gran impacto comparó directamente la laminotomía unilateral mínimamente invasiva (MIL) con la laminectomía abierta tradicional (OL) en la población de pacientes más desafiante: aquellos con estenosis lumbar asociada a espondilolistesis degenerativa estable. Los resultados de este análisis fueron inequívocos y demostraron los beneficios de la preservación estructural:

Tasa de Fusión Secundaria: La necesidad de una cirugía de fusión posterior debido a inestabilidad o dolor recurrente fue casi cuatro veces menor en el grupo de MIS (3.3% para MIL frente a 12.8% para OL).
Tasa de Reoperación Total: La tasa global de reintervenciones por cualquier causa fue casi tres veces menor con el abordaje mínimamente invasivo (5.8% para MIL frente a 16.3% para OL).
Progresión del Deslizamiento: La progresión de la espondilolistesis, un signo claro de desestabilización, se reportó en el 72% de los estudios que evaluaron la laminectomía abierta, en comparación con el 0% de los estudios que evaluaron la laminotomía mínimamente invasiva.
Satisfacción del Paciente: Los resultados satisfactorios reportados por los pacientes fueron significativamente mayores en el grupo de MIS (76% para MIL frente a 62.7% para OL).

Estos datos demuestran de manera convincente que la técnica «over-the-top» no solo es más segura desde el punto de vista biomecánico, sino que también se traduce en mejores resultados clínicos y una mayor satisfacción del paciente, consolidándola como una opción de tratamiento superior para la estenosis lumbar que requiere descompresión bilateral.

4. El Dilema Terapéutico en la Patología Degenerativa: ¿Descompresión Aislada o Artrodesis Instrumentada?

Durante décadas, el tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar, especialmente cuando se asocia con espondilolistesis degenerativa (ED), ha estado en el centro de un intenso debate. La pregunta fundamental ha sido si es suficiente descomprimir las estructuras neurales o si es necesario añadir una artrodesis (fusión) con instrumentación para estabilizar el segmento. La acumulación de evidencia de alto nivel en los últimos años ha comenzado a inclinar la balanza de manera decisiva, desafiando prácticas previamente establecidas.

4.1 El Debate Central: Estabilidad Segmentaria vs. Enfermedad del Segmento Adyacente (ESA)

El dilema terapéutico se basa en dos preocupaciones biomecánicas contrapuestas.

El argumento a favor de la fusión se centra en la estabilidad del nivel intervenido. Sostiene que la descompresión, al resecar parte de las estructuras óseas y ligamentosas (como las facetas articulares y el ligamento amarillo), puede exacerbar una inestabilidad preexistente o crear una nueva, especialmente en presencia de una ED. Esto podría conducir a dolor lumbar mecánico persistente, progresión del deslizamiento y, en última instancia, a la necesidad de una reoperación para realizar una fusión. Desde esta perspectiva, la fusión profiláctica se considera una forma de «asegurar» el resultado y prevenir fallos a largo plazo.
El argumento a favor de la descompresión aislada se enfoca en las consecuencias de la fusión. La artrodesis es una cirugía intrínsecamente más invasiva, asociada con un mayor tiempo quirúrgico, mayor pérdida de sangre, mayores tasas de complicaciones perioperatorias y costos hospitalarios significativamente más altos. Además, al crear un segmento rígido, la fusión transfiere las fuerzas de movimiento y carga a los niveles vertebrales adyacentes (superior e inferior). Esta sobrecarga biomecánica acelera el proceso degenerativo en dichos niveles, una complicación conocida como Enfermedad del Segmento Adyacente (ESA), que puede manifestarse años después y requerir cirugías adicionales.

La elección entre estas dos estrategias implica, por tanto, un equilibrio entre el riesgo de inestabilidad en el nivel operado y el riesgo de degeneración acelerada en los niveles vecinos.

4.2 Análisis Crítico de la Evidencia de Alto Nivel: El «Swedish Spinal Stenosis Study» (SSSS)

El punto de inflexión en este debate fue la publicación en 2016 del Swedish Spinal Stenosis Study (SSSS) por Försth y colaboradores. Este estudio se considera un hito por su diseño robusto: un ensayo controlado aleatorizado (ECA), multicéntrico y pragmático, que comparó directamente la descompresión aislada con la descompresión más fusión instrumentada en 247 pacientes con estenosis lumbar de uno o dos niveles, con o sin espondilolistesis degenerativa.

Los resultados del SSSS fueron sorprendentes y contundentes:

Resultado Primario (Discapacidad): A los 2 años de seguimiento, no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en el resultado funcional principal, medido por el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI), entre el grupo de descompresión sola y el grupo de descompresión con fusión (puntuación media de ODI de 24 vs. 27, respectivamente; p=0.24). Los resultados se mantuvieron sin diferencias a los 5 años de seguimiento.
Resultados Secundarios: No se observaron diferencias significativas en otras medidas de resultado, como la mejoría en el dolor de espalda o piernas, ni en la prueba de marcha de 6 minutos.
Tasas de Reoperación: Contrariamente a la creencia popular, la adición de una fusión no redujo la necesidad de cirugías posteriores. Las tasas de reoperación a los 2 años fueron prácticamente idénticas en ambos grupos (21% en el grupo de descompresión sola vs. 22% en el grupo de fusión).
Morbilidad y Costos: La cirugía de fusión se asoció con un tiempo quirúrgico significativamente más largo, una mayor pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más prolongada (7.4 días vs. 4.1 días) y costos hospitalarios que eran más del doble que los de la descompresión sola.

La conclusión del SSSS fue inequívoca: para la mayoría de los pacientes con estenosis lumbar, incluyendo aquellos con espondilolistesis degenerativa estable, la adición de una fusión a la cirugía de descompresión no proporciona ningún beneficio clínico adicional medible, pero sí aumenta significativamente la morbilidad y los costos del procedimiento.

4.3 Corroboración por Metaanálisis Recientes

Los hallazgos del SSSS no fueron un evento aislado. En los años siguientes, múltiples metaanálisis sistemáticos de alta calidad han corroborado y reforzado estas conclusiones, consolidando un nuevo paradigma basado en la evidencia.

Un metaanálisis publicado en EClinicalMedicine (The Lancet) en 2022 por Wei et al., que incluyó 33 estudios con casi 95,000 participantes, encontró que la efectividad clínica de la descompresión sola era comparable a la de la descompresión con fusión. No se encontraron diferencias significativas a largo plazo en el ODI, el dolor de espalda o piernas, ni en la satisfacción del paciente. Por el contrario, la fusión se asoció con mayores tasas de complicaciones, mayor tiempo quirúrgico, mayor pérdida de sangre y estancias hospitalarias más largas. La recomendación final del estudio fue clara: se recomienda la descompresión sola para pacientes con ED.
Otro metaanálisis clave, publicado en el Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry en 2023 por Zaina et al., calificado como el análisis más robusto en este campo hasta la fecha, llegó a conclusiones similares. El estudio concluyó que añadir una fusión a la descompresión «probablemente resulta en una diferencia trivial» en la discapacidad y el dolor. La descompresión aislada «parece suficiente para la mayoría de los pacientes».

El punto de la tasa de reoperación merece una mención especial. Aunque algunos estudios sugieren que la descompresión sola puede tener una tasa ligeramente mayor de reoperación en el nivel índice (por inestabilidad), la fusión tiene una tasa significativamente mayor de reoperación en el nivel adyacente (por ESA). Cuando se consideran las tasas de reoperación totales, a menudo no hay diferencias significativas entre los dos procedimientos.

Tabla 3. Resumen de Metaanálisis Clave: Descompresión vs. Fusión en Espondilolistesis Degenerativa

Estudio (Autor, Año, Revista)	N Pacientes/Estudios	Resultado en Discapacidad (ODI)	Resultado en Dolor	Tasa de Reoperación	Conclusión Principal
Försth et al. 2016 (NEJM) – SSSS	247 pacientes (ECA)	Sin diferencia significativa a 2 y 5 años.	Sin diferencia significativa.	Similar en ambos grupos (~21-22%).	La fusión no añade beneficio clínico, pero aumenta la morbilidad y los costos.
Wei et al. 2022 (EClinicalMedicine)	94,953 pacientes (33 estudios)	Sin diferencia significativa a largo plazo.	Sin diferencia significativa a largo plazo.	Fusión asociada a mayor tasa de complicaciones generales.	La efectividad es comparable. Se recomienda la descompresión sola.
Zaina et al. 2023 (JNNP)	523 pacientes (4 ECA)	Diferencia «trivial», sin beneficio clínico para la fusión.	Ligera mejora en dolor de espalda sin fusión; diferencia «trivial» en dolor de pierna.	Omitir la fusión puede aumentar ligeramente la tasa de reoperación (baja certeza).	La descompresión aislada parece suficiente para la mayoría de los pacientes.

4.4 Implicaciones para la Espondilolistesis Degenerativa (ED) y Recomendaciones Basadas en la Evidencia

La espondilolistesis degenerativa ha sido tradicionalmente el bastión de la cirugía de fusión. Sin embargo, la evidencia actual desafía esta práctica. Los datos del SSSS y los metaanálisis posteriores demuestran que incluso en pacientes con ED de bajo grado y estable (sin evidencia de movimiento anormal en radiografías dinámicas), la descompresión aislada es el tratamiento de elección.

Esta conclusión tiene una sinergia perfecta con la evolución de las técnicas quirúrgicas. La evidencia nos dice «qué hacer» (descompresión sola), y la técnica «over-the-top» nos dice «cómo hacerlo» de la manera más segura y efectiva. Al realizar una descompresión bilateral completa mientras se preservan las estructuras estabilizadoras clave, la técnica «over-the-top» aborda directamente la principal preocupación de la descompresión sola: el riesgo de inestabilidad iatrogénica. Por lo tanto, la convergencia de la evidencia de Nivel 1 y una técnica quirúrgica biomecánicamente sólida define el estándar de atención moderno.

La artrodesis instrumentada debe, por tanto, reservarse para un subgrupo específico de pacientes: aquellos con inestabilidad segmentaria objetiva demostrada en estudios de imagen dinámicos (flexo-extensión) o aquellos con una deformidad espinal significativa concomitante (ej. escoliosis degenerativa progresiva) que requiera corrección. Para la gran mayoría de los pacientes con ED estable, la descompresión sola, idealmente mediante una técnica de preservación de la estabilidad como la «over-the-top», es el procedimiento indicado.

5. Conclusión y Perspectivas Futuras

5.1 Síntesis Integradora

El abordaje quirúrgico de la estenosis de canal lumbar ha experimentado una transformación profunda, impulsada por un objetivo doble: maximizar la eficacia de la descompresión neural y minimizar la desestabilización iatrogénica de la columna vertebral. Este informe ha trazado una evolución clara desde la laminectomía abierta, radical pero desestabilizadora, hacia técnicas de mínima invasión que priorizan la preservación de la anatomía funcional.

La técnica de laminotomía unilateral para descompresión bilateral, o «over-the-top», se erige como la encarnación de esta filosofía moderna. Al lograr una liberación completa del saco dural y de ambos recesos laterales a través de un corredor quirúrgico unilateral, preserva las estructuras estabilizadoras críticas de la línea media y del lado contralateral. Esto se traduce en una menor morbilidad postoperatoria, una recuperación más rápida y, fundamentalmente, un riesgo significativamente menor de inestabilidad postquirúrgica.

Paralelamente a esta evolución técnica, se ha producido una revolución en la evidencia clínica. El debate histórico entre la descompresión aislada y la adición de una artrodesis instrumentada, especialmente en el contexto de la espondilolistesis degenerativa, ha sido resuelto en gran medida por evidencia de Nivel 1. El «Swedish Spinal Stenosis Study» y una serie de metaanálisis sistemáticos robustos han demostrado de manera concluyente que, para la mayoría de los pacientes con estenosis lumbar y ED estable, la fusión no aporta beneficios clínicos superiores en términos de discapacidad o alivio del dolor, mientras que sí aumenta de forma significativa los costos, el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y el riesgo de complicaciones, incluida la enfermedad del segmento adyacente.

La conclusión es una convergencia sinérgica: la técnica quirúrgica más avanzada (la descompresión «over-the-top») es el vehículo ideal para implementar las recomendaciones de la evidencia clínica más sólida (la descompresión aislada). Esta combinación define el estándar de atención contemporáneo para la gran mayoría de los pacientes con patología degenerativa lumbar compresiva.

5.2 Horizontes Futuros

A pesar de los avances significativos, el campo de la cirugía de columna continúa evolucionando. Las perspectivas futuras se centran en la personalización del tratamiento, la tecnología habilitadora y el refinamiento continuo de las técnicas mínimamente invasivas.

Personalización del Tratamiento: El futuro no reside en un enfoque único para todos, sino en la capacidad de identificar con precisión qué subgrupos de pacientes se benefician de cada intervención. El principal desafío pendiente es determinar qué pacientes con espondilolistesis degenerativa, a pesar de la evidencia general, sí se beneficiarían de una fusión. Para ello, se necesitan futuros ensayos controlados aleatorizados que estratifiquen a los pacientes en función de parámetros de inestabilidad preoperatoria claramente definidos en estudios de imagen dinámicos.
Tecnología Habilitadora: La integración de tecnologías avanzadas como la navegación espinal, la tomografía computarizada intraoperatoria (O-arm) y la cirugía robótica promete aumentar aún más la precisión, la seguridad y la reproducibilidad de los procedimientos mínimamente invasivos. Estas herramientas pueden ayudar a reducir la exposición a la radiación, optimizar la colocación de la instrumentación (cuando sea necesaria) y acortar las curvas de aprendizaje.
Endoscopia Avanzada: La cirugía «full-endoscopic» sigue empujando los límites de la mínima invasión. El desarrollo de técnicas biportales (UBE – Unilateral Biportal Endoscopy), que utilizan un portal de visión y un portal de trabajo separados, ofrece una triangulación y una maniobrabilidad que pueden superar algunas de las limitaciones de los sistemas uniportales. La continua innovación en óptica, instrumentación y técnicas endoscópicas probablemente ampliará aún más las indicaciones y la adopción de estos procedimientos ultra-mínimamente invasivos.